São Paulo, novembro de 2025 — Uma parcela relevante de beneficiários de planos de saúde ainda não reconhece determinadas práticas irregulares como fraude, segundo pesquisa realizada pelo instituto Vox Populi a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Para áreas de Recursos Humanos e empresas contratantes, o levantamento traz um alerta direto: o uso inadequado do benefício saúde impacta a sinistralidade dos contratos e se reflete, de forma direta, nos reajustes anuais.
Entre os comportamentos analisados, 17% dos entrevistados não consideram indevido registrar uma consulta como “urgência” para garantir cobertura, 14% não veem problema em emprestar a própria carteirinha do plano a outra pessoa e 10% não reconhecem como fraude a cobrança por exames não realizados — práticas que elevam artificialmente os custos assistenciais.
📊 Pesquisa nacional revela zona de desconhecimento
O levantamento ouviu 3,2 mil pessoas com 18 anos ou mais, entre beneficiários e não beneficiários de planos de saúde e odontológicos, em oito regiões metropolitanas brasileiras. As entrevistas presenciais foram realizadas entre julho e agosto de 2025, com nível de confiança de 95%.
Embora a maioria dos entrevistados reconheça práticas claramente irregulares, o estudo aponta uma zona de tolerância e desconhecimento que, segundo especialistas, fragiliza a gestão do benefício nas empresas.
⚠️ O impacto direto na sinistralidade dos contratos
Fraudes, abusos e desperdícios figuram entre os principais vetores de crescimento das despesas assistenciais dos planos de saúde, ao lado da judicialização e da incorporação acelerada de tecnologias e medicamentos de alto custo.
Para empresas contratantes, esse cenário se traduz em:
- Aumento da sinistralidade do contrato
- Redução da capacidade de negociação com operadoras
- Reajustes mais elevados na renovação anual
- Perda de previsibilidade orçamentária
- Pressão sobre o orçamento de benefícios
Mesmo quando não há intenção deliberada de fraude por parte do colaborador, o uso inadequado do plano onera toda a carteira, impactando diretamente o custo médio por vida.
🧠 Uso indevido do benefício: risco silencioso para o RH
A pesquisa mostra que 85% dos entrevistados reconhecem como fraude usar o plano para outra pessoa, mas ainda assim há relativização de práticas igualmente indevidas. Para o IESS, isso revela um desafio de comunicação e educação dos beneficiários.
“Mesmo quando não há intenção de lesar o sistema, essas práticas distorcem o uso da rede e pressionam os custos, afetando todos os usuários do plano”, afirma José Cechin, superintendente executivo do IESS.
🔍 Práticas irregulares também ocorrem na ponta assistencial
O levantamento identificou ainda experiências diretas que ampliam o risco financeiro dos contratos corporativos:
- 9% dos beneficiários relataram pedido de número da carteirinha e senha
- 4% foram orientados a registrar atendimentos não realizados
- 5% perceberam inconsistências nas cobranças enviadas ao plano
Entre beneficiários com plano que oferece reembolso, 18% afirmam que o próprio consultório ofereceu mais de um recibo, prática que distorce indicadores assistenciais e dificulta a gestão da sinistralidade.
🔍 Governança e informação reduzem risco financeiro
A pesquisa também identificou experiências diretas com práticas irregulares, como pedidos de carteirinha e senha, orientação para registrar atendimentos não realizados e inconsistências em cobranças. Para o RH, esses relatos reforçam a importância de governança, canais de orientação e acompanhamento do uso do benefício.
“Mesmo quando não há intenção de lesar o sistema, essas práticas distorcem o uso da rede e pressionam os custos, afetando todos os beneficiários”, afirma José Cechin, superintendente executivo do IESS.
📌 Boas práticas impactam diretamente o reajuste
Para o IESS e especialistas do setor, a sustentabilidade do plano de saúde corporativo está diretamente ligada à forma como o benefício é gerido ao longo do ano — e não apenas no momento da renovação contratual.
Empresas que investem em informação, governança e gestão ativa do benefício tendem a apresentar:
- Sinistralidade mais controlada
- Menor volatilidade nos reajustes
- Relação mais equilibrada com operadoras
- Benefícios mais sustentáveis no médio e longo prazo
O OLHAR DA CONSULTORIA
Os dados reforçam um ponto central para RHs e empresas: a sustentabilidade do plano de saúde não depende apenas do desenho do contrato ou da operadora escolhida, mas da forma como o benefício é gerido no dia a dia.
Fraudes, abusos e uso inadequado não são apenas desvios comportamentais — eles se traduzem em sinistralidade elevada, menor capacidade de negociação e reajustes mais agressivos. Quando não há orientação clara, educação contínua e leitura qualificada dos dados assistenciais, o custo do benefício tende a crescer de forma descontrolada.
A atuação consultiva entra justamente nesse ponto: conectar informação, dados e governança, apoiando o RH a transformar o plano de saúde em um benefício sustentável, previsível e alinhado à estratégia da empresa. Gestão ativa, comunicação estruturada e acompanhamento permanente deixam de ser diferenciais e passam a ser requisitos para enfrentar o cenário atual da saúde suplementar.
Mais do que reagir ao reajuste, o desafio das empresas está em atuar antes dele.
